严重精神障碍因规范治疗率低，病程长，部分患者可能在疾病发作期发生毁物、伤人等危险行为，需要对其提供长期的社区健康管理。上海自1956年起逐步建立了较为完善的“市-区-街镇”三级精神疾病防治管理服务体系，在该服务体系中，对社区严重精神障碍患者危险行为的预防性管理是服务的难点，也是社会公共安全的必然要求。

创新建立患者综合风险预警工具

目前我国社区服务中对严重精神障碍的危险性评估是按照国家卫生健康委颁布的《严重精神障碍管理治疗工作规范》规定的0-5级（0级危险性等级最低、5级最高）。这套评估工具尽管在我国已使用10余年，但它是在危险性言语行为发生后的“事后”评估，且仅评定其类型、后果，评估内容较单一、评定标准较笼统，无法实现在危险发生之前预测患者未来发生危险行为的可能性，更做不到提早防范。

为解决上述难题，疾控分中心2018年依托上海市公共卫生重点学科建设项目，基于严重精神障碍社区服务管理基本信息以及常规随访、应急处置等动态信息，通过严谨的研究设计和实施，筛选出3个维度（基本特征、病情严重程度、潜在暴力行为干预指征）共14项指标，创新性地构建了严重精神障碍患者综合风险预警模型，确定了社区管理风险预警参数，并形成可量化的简易评估工具。该工具根据患者当下的特征，通过计算将其未来发生危险行为的可能性分为高、较高、一般、低4个等级，实现了对患者危险行为的综合研判和“事前”预警。

构建推广社区智能防治服务模式

为了使该综合风险预警工具更加便捷、有效地应用于社区实际工作，疾控分中心首先运用信息化手段实现了综合风险的自动监测、快速识别和预警，即社区工作人员将基本公共卫生服务中的随访信息录入系统，就能获知患者可能发生危险行为的风险等级，分别用红、橙、黄、绿4个颜色从高到低简单标记，一目了然。其次，疾控分中心对不同风险等级的患者提出差异化的分级分类服务管理措施，低风险患者由家庭医生团队提供健康管理，一般风险患者由精防医生和家庭医生团队共同服务，较高和高风险患者由卫生健康、公安和政法等多部门协同动态管理，并提高社区服务频次，落实属地管理、督促规范治疗、防范社区风险，大大提高了社区服务效能和精准度，也在一定程度上优化了有限的社区人力资源配置。

目前这套社区智能防治服务模式已在上海市17家区级疾控精卫分中心、240多家社区卫生服务中心和210多家社区康复机构应用，该模式应用以来患者应急处置事件发生率明显下降，该模式分别被上海市卫生健康委、上海市民政局采纳正式编入《上海市社区健康管理工作规范——严重精神障碍服务管理》和《精神障碍社区康复服务规范》，成果先后获得中华预防医学会科学技术奖三等奖、上海市优秀发明奖银奖、上海市卫生健康行业青年创新大赛（公共卫生及卫生管理类）金奖等奖项。