2023年3月，上海某公司职工老倪驾驶车辆时与行人发生碰撞，造成行人受伤。经交警部门调查，老倪最终被认定承担事故全部责任。事发后，受伤行人住院治疗产生了10万元的医疗费。其中，3万余元由医保账户统筹支付，其余部分由老倪购买车险承保的保险机构进行支付。事后，本市医疗保险机构在核查中发现，老倪承担全部责任，医疗费用也应当由老倪全部承担。据此，医保机构与老倪和为其承保的保险机构联系，要求偿还医保基金垫付的3万余元。但保险机构认为，参保职工受伤使用医保是合理的，且保险机构已在交通事故中履行了相应赔付义务，不应再承担其他偿还责任。在这种情形下，医保机构是否有权要求第三方偿还医保基金呢？笔者借本文来谈谈相关的法律规定。

一、特殊情况下的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围。

《社会保险法》第三十条第一款规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”在实际生活工作中，参保人群有时会存在一定的误解，简单认为，凡是发生伤病，去医保定点医院就诊，均可以使用医保待遇。其实不然，从上述规定我们可以看出，并不是所有情况下的伤病，都可以使用基本医疗保险待遇。因此，有时在医保机构挂号就诊时，工作人员会询问伤病的发生原因，当发生不应当由医保基金支付的情形时，医疗机构通常会建议患者先自费就诊，然后再按照相关的法律规定进行追偿。但另一方面，医疗机构也无法做到完全知悉每个患者伤病的具体原因，这也就造成了在实践中，部分不应由医保基金支付的却使用了医保结算。最常见的情形就是在机动车交通事故责任纠纷、健康权纠纷等涉第三人责任侵权案件中，被侵权人如果在事故发生后选择用医保卡支付医疗费用，就可能发生医保基金先行垫付的情况。

二、医保先行垫付资金后，有权向第三人追偿。

《社会保险法》第三十条第二款进一步规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《上海市医疗保障条例》第二十九条第三款也规定：“基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。”

在本文前述案例中，法院审理后发现，在此前交通事故责任认定时，已明确老倪承担侵权责任，某保险公司在保险限额内承担赔付责任。案涉医疗费是交通事故中受伤行人为治疗伤情支出的费用，属于法定赔偿范围，医保统筹基金先行垫付了该部分费用，老倪和保险公司应予支付。受伤行人住院治疗均有相应病史、诊断证明、鉴定报告、医疗费发票等为证，属于为治疗因交通事故发生伤情的必要且合理费用。法院审理后认为，根据《民法典》《社会保险法》等相关规定，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。医保机构作为法定职能部门，要求老倪和保险公司返还医保基金垫付的医疗费，符合《上海市医疗保障条例》相关规定，法院予以支持。