老郁自2025年3月起在社区医院康复科就诊，每周挂号参加三次康复治疗。近日，老郁接到了医保部门核查电话。工作人员告诉他，因为他之前月门诊就医次数达到了17次，根据相关规定请他带好门诊就医记录、病史记录、门诊医疗费用收据等相关资料，到所在区的医疗保障经办机构进行审核。遇到这种情况，参保人员应该怎么处理呢？2025年8月，本市医保部门发布了《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核管理办法》（沪医保规〔2025〕5号），笔者借本文来谈谈相关的医保使用问题。

一、各级医保机构对存疑就诊数据开展审核。

为了加强本市基本医疗保险门急诊就医、药店配药及相关医保费用的监督管理，维护广大参保人员合法权益，保障基本医疗保险基金合理使用，各级医疗保障行政部门和经办机构根据《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核管理办法》，对存疑就诊数据开展审核。一是市级医疗保障行政部门统筹推进全市异常情形审核管理工作；二是市级医疗保障经办机构统筹管理全市异常情形审核；对本市参保人员在定点医疗机构（含互联网定点医疗机构）门急诊就医次数及发生的基本医疗保险费用、定点零售药店配药（含互联网配药医保在线支付）发生的基本医疗保险费用进行监测；对存在异常情形参保人员的医保结算数据进行数据筛查；三是各级医疗保障经办机构负责对涉嫌违法违规使用医保基金的参保人员开展审核；定期汇总本地区审核情况，报送同级医疗保障行政部门；将审核中发现需要进一步处理的个人、机构移交有管辖权限的医疗保障行政部门；四是各级医疗保障行政部门负责对参保人员提出的审核结果异议进行复核；对医疗保障经办机构移交的问题线索进行调查处理。

二、数据存疑人员应配合医保部门接受审核调查。

根据上述“审核管理办法”，超出范围的下列异常情形，医疗保障经办机构开展审核：异常门急诊就医频次：月门诊就医次数累计15次及以上；月门急诊就医次数累计20次及以上；月门诊出现单日门诊超4次累计3天及以上；月门诊出现单日门诊超3家医院累计3天及以上；年度门诊就医次数累计100次及以上。异常医保费用：月药店配药费用累计8000元及以上；月门诊费用累计8000元及以上；年度内门诊费用累计30000元及以上；年度内门急诊费用累计35000元及以上。凭定点医疗机构处方在定点零售药店使用基本医疗保险统筹基金配药发生的费用计入门急诊费用，不计入药店配药费用。

经过数据筛查，对于数据存疑人员，医疗保障经办机构将通知相关参保人员携带门急诊就医记录、病史记录、门急诊（药店）医疗费用收据等相关资料，在规定的时间内到就近的区级医疗保障经办机构或指定的医疗保障经办机构接受审核。经核查，参保人员存在下列情形之一的，医疗保障经办机构按要求对其采取暂停其门急诊就医、药店配药联网结算（住院、门诊大病除外）的措施，采取暂停联网结算期间发生的医疗费用由参保人员全额垫付：存在未在审核通知规定的期限内到医疗保障经办机构接受审核等拒不配合调查行为的；存在违反医疗保障法律法规的行为，在规定时间内拒不改正的。

本文前述案例中，老郁携带相关资料到医保部门配合进行核查。经审核，老郁之前月就诊次数达到17次系由于其日常慢性病配药和康复就诊累计造成，并不存在违法违规行为，医保机构也立即恢复其医保联网结算功能。

文张佶